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           胆囊疾病,切胆还是保胆?(二)


上篇文章大家讲述了胆囊的功能,并提到胆囊不为人知的核心功能-保护作用。然而,胆囊疾病以及胆囊切除术到底和各种癌症有什么关系,它们是某些癌症的危险因素吗?下面,我将以中立的角度做一探讨。

一、胆囊息肉。

首先大家先来看看胆囊疾病中的胆囊息肉。胆囊息肉在人群中的发病率大约为5%,然而,真正意义上的胆囊息肉——腺瘤性胆囊息肉,以及恶性息肉其实是非常罕见的。有学者报道,在胆囊息肉中82.7%为胆固醇性息肉,腺瘤性息肉为8.8%,而恶性息肉为8.4%。也就是说胆囊息肉绝大部分是良性的,是不需要手术治疗的。但是,在术前很难准确的判断出胆囊息肉的性质类型。现在认为,胆固醇性息肉往往多发,且生长缓慢,很少达到1.0cm。而腺瘤性息肉和恶性息肉往往单发,生长相当来说要快一些。有统计显示,胆囊息肉≥1.0cm为恶性的可能性为8.5%,而﹤1.0cm的可能性仅为1.2%,﹤0.5cm的可能性为0。由此可见,单发和息肉直径1.0cm是判断胆囊息肉是否需要做手术的两个重要的参考指标。

然而,事情没有绝对性,医学也是一样。笔者在2个月前曾为一年青女性行微创保胆取息肉术,其术前B超显示:“胆囊单发息肉,直径1.0cm”,术中息肉完整切除后快速病理显示为“胆固醇性息肉”。所以大家想一想,如果要是给这样的患者做了胆囊切除,将会有多么的遗憾!


二、胆囊结石

胆囊结石是胆囊癌的高度危险因素,这一理论已没有多少学者会质疑。超过80%的胆囊癌患者合并有胆囊结石,胆囊结石患者其发生胆囊癌的风险是没有胆囊结石患者的7倍,尤其是胆囊结石﹥3.0cm,更会显著增加胆囊癌的发病率。

大家这里要关心的是胆结石的患者发生其它癌症的风险会有多高?鉴于时间和精力的原因,笔者无法阅读海量的文献,但为了回答这一问题,我参考辩论的模式,将“胆结石会增加其他癌症的发生”和“胆结石不会增加其它癌症的发生”这两个命题列为辩论的“正方”和“反方”。然后在美国国立医学图书馆的检索网址上(PubMed)输入“胆囊结石(gallbladder stone)”和(and)“癌症(cancer)”,在最佳配对模式下共检出文章6350篇,笔者按顺序仔细阅读了前200篇,若文章结论为胆结石和除胆囊癌之外的任何一种癌症相关,就列为正方的证据,划“正”字,反之就是反方的证据。

结果正方的证据为6篇,而反方的证据为出人意料的0篇!。在这6篇文章中,涉及到的肿瘤包括胆管癌(不含胆囊癌),肝癌、前列腺癌、胃癌、小肠癌、结直肠癌、胰腺癌等等。可见,胆囊结石是和多种肿瘤相关的。

大家要知道,胆囊结石并不是都有症状的,无症状性胆囊结石占到所有胆囊结石患者的70%以上,对这部分患者还是应该定期随访的,而不是任其发展,不管不问。中华医学会2011年制定的“胆囊良性疾病治疗决策的专家共识”中明确规定:对于期待治疗可能显著增加手术风险的老年患者可选择预防性胆囊切除。


三、胆囊切除术

胆囊切除术后是不是会增加各种癌症的发病率呢?应该说,这个问题是不少拟作手术的患者关心的问题,现在的网络高度发达,患者在手术前可能在百度上都看到过相应的文章,尤其是结肠癌,不少搜索结果提示胆囊切除术后结肠癌的发病率增加了。是不是这样呢?笔者同样将“胆囊切除术增加癌症发生率”和“胆囊切除术不会增加癌症发生率”作为辩论的正、反方,同样在PubMed上输入“胆囊切除术(Cholecystectomy)”和“癌症(cancer)”这两个关键词,按照最佳配对模式,共检索出文章5478篇,按顺序阅读前200篇文章,统计正、反两方的支撑文章,结果是正方:32篇,反方:33篇,正反双方基本打平。

看来,胆囊切除术到底能不能引发其它器官系统的癌症是有着巨大争议的。也就是说没有肯定的证据显示胆囊切除会增加其它癌症的发生。但是,大家要注意到,也没有肯定的证据显示不会增加其它癌症的发生!这就像佛的存在一样,大家没有证据证实佛的确存在,但也没有反驳的证据啊!

只所以会出现矛盾性的结果,是因为到目前为止还没有大规模的随机对照的前瞻性的研究,因为这涉及到重要的伦理问题。笔者认为,在没有确切的结论之前,大家不妨“激进”一点,姑且相信胆囊切除和癌症有关联,毕竟癌症是目前治疗极其困难的疾病,会严重影响大家的工作和生活。

至于胆囊结石以及胆囊切除和癌症相关的机制,就不在这里详细先容了,这涉及到胆汁成分的改变、次级胆酸的增多和性激素水平的变化等方面。

看来,胆囊疾病和胆囊切除还是会引发一些大家不希翼看到的后果的,找到一种即治疗胆囊疾病又避免胆囊切除的方案势在必行,下一篇文章我将重点先容保胆手术的适应症和手术大致的方式。



编辑:葛欣,主任医师,博士,硕士研究生导师,万博manbetx官网登录普外三科副主任,擅长胆道疾病、腹壁疝及结直肠肛门疾病的诊治。

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