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在这篇文章中我主要想先容下腹腔镜保胆手术的适应症和手术大致的方式

首先简单先容下腹腔镜胆囊手术的历史,温故知新,疏通知远。

1987年,法国妇产科医师Mouret对同时患有疼痛性盆腔粘连和有症状胆囊结石病的一位50岁女病人,完成了世界上第一例联合腹腔镜手术。Mouret医生在完成盆腔粘连分离术后改足低头高位,又完成了肿囊切除术,历时两个半小时的手术使Mouret医生筋疲力尽。然而,第二天当Mouret医生查房时,惊喜地发现这位女病人已化好妆,穿戴整齐的打算回家了。这使他意识到这种手术可以大大地减轻病人的痛苦,此后他又一鼓作气连续作了15例腹腔镜胆囊切除术。从此以后,腹腔镜胆囊切除术逐渐成为胆囊切除的“金标准”。

我国腹腔镜保胆手术的大规模开展要源于2002年。当年北京医科大学的张宝善教授,通过临床实践,首次提出了内镜微创保胆取石的理念,并在临床大力推广。

一、腹腔镜保胆手术的术式

腹腔镜保胆手术大致分为两种,一种是腹腔镜辅助胆道镜保胆术,另一种是完全腹腔镜保胆术。

(一)腹腔镜辅助胆道镜保胆术的操作过程大致如下:全身麻醉,经过脐下的切口穿刺,然后置入腹腔镜,于右肋缘下腹壁处穿刺5mm穿刺器,插入无损伤抓钳,将胆囊底夹住,放气腹并拔除腹腔镜,并将右肋缘下切口扩大至2~3cm,根据结石大小将胆囊底部切开,牵开胆囊切口,将胆汁吸出以便放入纤维胆道镜,观察结石情况,如果结石较大网篮取石较困难,则可以用取石钳取石。在胆道镜的直视下采用网篮将结石取净,然后待胆囊管开口处的胆汁流出顺畅时即可将胆道镜退出,用可吸取线将胆囊切开处连续缝合。将胆囊归于原位,重新建立气腹,用腹腔镜观察胆囊的周围、底部的缝合是否有出血、胆漏的现象。

(二)完全腹腔镜保胆术大致过程为:全身麻醉,在胆囊底部根据结石的大小做相应的切口,于右肋缘下的操作孔直接采用胆道镜取石网篮取石,然后将吸痰管导入胆囊腔内,用生理盐水冲洗胆囊,之后用吸引器将胆汁和冲洗的生理盐水吸尽,再用胆道镜探查,确信结石取净或息肉完整切除后,采用可吸取线缝合胆囊切口,确认无胆漏、出血后将装有结石或息肉的标本袋取出。


                                 胆囊疾病,切胆还是保胆?(三


从临床操作上来说,腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术将胆囊部分提出腹壁,操作简单,手术时间短,出血少,应该为保胆手术的首选术式。但这种手术适合于胆囊游离性好(即容易提出切口外)并且患者腹壁较为薄者,而那些胆囊游离性不好,周边有粘连,患者肥胖,腹壁较厚者则应该考虑完全腹腔镜下保胆术。


二、胆囊疾病保胆手术的适应症

保胆手术好处很多,但并不是所以的患者都合适保胆手术,应该说其有着严格的适应症的。这种手术适应症为:

①胆囊结石无合并化脓性胆囊炎;

②症状轻微的单纯胆囊结石;

③胆囊多发结石,但B超检测显示胆囊壁厚度<4mm;

④无右上腹部较大手术史,胆囊位置无异常;

⑤非萎缩性胆囊结石;

⑥儿童及青少年胆囊结石。

实际上保胆手术的原则可以归纳为两点,一是胆囊要有功能;二是能保证术中结石取净或息肉完整切除。胆囊有功能是保胆手术的先决条件。而判断胆囊是否有功能,简单的可以通过B超下量取的胆囊壁的厚度来判断。正常的胆囊壁厚度是不超过2mm的,那些胆囊壁厚度超过4mm的患者,说明其胆囊壁已经纤维化,大量的纤维瘢痕组织代替了正常有收缩功能的胆囊壁肌肉,想一想,这样的胆囊怎么能有收缩功能呢?而没有收缩功能的胆囊又用何用呢!当然,还有其它的专业检测手段判断胆囊的功能。

胆囊结石残留是另一个严重影响临床疗效的问题。我国保胆取石的先驱张宝善教授为此规定如下:保胆手术一定要在胆道镜直视下进行,术中取石时要用胆道镜专用的取石网篮取石,尽量避免用取石钳夹取或刮匙,以免结石破碎;一定要探查至胆囊管开口处,并有胆汁源源不断流入胆囊为止。

然而,结石的残留有时是无法避免的,尤其是那些泥沙样结石的患者,微小的结石有可能被胆囊黏膜包裹,形成所谓的“胆囊黏膜内结石”,这样的结石很难通过水冲洗等方式取出。因此,对这部分患者胆囊取石后可能要服用一段时间的溶石药,像滔罗特、优思弗这类的溶石药等。

对了,还要提示大家的是,结石残留和复发是不同的含义。患者胆囊取石后,如果依然不调整原有的饮食习惯和生活规律,胆囊结石仍可能复发。因此,保胆取石后,一定要随访引导这部分患者,避免结石的复发。

在下次文章中,我将重点先容胆囊结石发生的机制和相关因素,为避免保胆术后结石复发提供引导。


编辑:葛欣,主任医师,博士,硕士研究生导师,万博manbetx官网登录普外三科副主任,擅长胆道疾病、腹壁疝及结直肠肛门疾病的诊治。

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